作者：汪明明主任医师山东大医院
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顽固性肝硬化腹水是指肝硬化患者的腹水对大剂量利尿剂治疗1周以上无反应，或放腹水联合白蛋白治疗2周以上腹水仍大量存在的一种病理状态。患者可表现为高度腹胀、腹痛，极度消瘦（如恶液质），有时出现呼吸喘憋，尿量减少，腹外疝等。
正确治疗顽固性腹水对缓解患者的症状，降低并发症，提高生存率是非常重要的。顽固性腹水治疗棘手，临床上并不少见，当我们遇见的时候该怎么办？
一、探明腹水原因
肝硬化腹水的形成机制非常复杂，理论上有泛溢学说（overflowtheory：即先有水钠潴留因素然后引起血容量增加）、充盈不足学说（underfill?theory：即先有血容量减少，激活血浆肾素、醛固酮和交感神经系统，再引起水钠潴留）和外周血管扩张学说（peripheral?arterial?vasodilation?theory：即泛溢学说和充盈不足学说的综合，认为早期适用于充盈不足理论，晚期适用于泛溢学说）。了解这些理论知识，对指导我们的临床工作是有帮助的，但面对一个具体的患者，我们先要查明腹水持续存在的原因，是否存在其他可控因素？
01
是否存在腹腔感染？
如果腹腔存在感染，也即感染性腹膜炎。腹膜炎症可致腹膜通透性增高，血浆外渗，引起腹水增多，难以控制。所以，对任何一位腹水患者进行腹腔穿刺检查都是必须的。如果腹水浑浊，中性粒细胞（PMN）计数≥个/mm3(0.25×/L)，蛋白含量高则提示腹腔感染，腹水鲎试验和/或细菌培养阳性可以确诊。如腹水PMN计数个/mm3(0.25×/L)，但有感染的症状或体征(如体温37.8℃或腹痛或肌紧张)也应考虑存在腹腔感染。
02
是否存在严重低蛋白血症？
血浆白蛋白具有吸纳水分的作用，是构成血浆胶体渗透压的重要物质，而血浆胶体渗透压维系着血管内外的水平衡。如果血浆白蛋白下降，血浆胶体渗透压下降则容易出现腹水，白蛋白水平越低，越容易出腹水，腹水也越难控制。临床上，当患者白蛋白水平低于30克/升时，大部分患者都会出现下肢水肿和腹水。
03
是否存在严重低钠血症？
低钠血症的定义是血钠mmol/L。低钠血症与顽固性腹水存在互为因果的关系。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）失衡导致水钠潴留，而稀释性低钠血症又促使RAAS活性增强，尿钠排泄减少，会形成难以纠正的恶性循环。
二、对因治疗
查明了顽固性肝硬化腹水的原因，下一步就是有的放矢、对因治疗。
如果存在腹腔感染，应经验性选择有效的抗菌药物。研究表明，肝硬化患者的腹腔感染多以革兰阴性菌为主，如大肠埃希菌、变形杆菌等，少数同时有厌氧菌的混合感染。抗菌药物可选择三代头孢、四代头孢以及喹诺酮类药物，必要时联合替硝唑或甲硝唑抗厌氧菌治疗，继后可根据细菌培养结果调整药物。抗菌药物的治疗应足剂量、足疗程，疗程一般为两周。
如果存在低蛋白血症，应补充外源性人血白蛋白，以提高胶体渗透压。血浆白蛋白水平最低应提升至30克/升以上。
对低钠血症，我国指南建议，绝大多数肝硬化腹水患者不必要限水，但如果血钠mmol/L时应适当限水。对轻中度的低钠血症，钠盐的补充不可过急，以防神经脱髓鞘。重度的低钠血症（血钠mmol/L）或出现低钠性脑病，可适当静脉补充3%-5%NaCI溶液50-ml。低钠血症的治疗是肝硬化腹水患者综合治疗的重要组成部分。
三、利尿剂和血管活性药物的应用
在病因治疗的基础上，可给予利尿剂和血管活性药物治疗促进腹水的消退。经典的利尿药有呋塞米、托拉塞米、氢氯噻嗪和螺内酯。如果血清钠浓度mmol/L，或有急性肾损害、肝性脑病恶化或肌肉痉挛应停用利尿剂。如果发生严重低钾血症（3mmol/L）应停用呋塞米。托伐普坦为特异性拮抗精氨酸加压素，对伴有低钠血症的顽固性腹水效果良好。
特利加压素联合白蛋白治疗可有效预防大量放腹水后可能诱发的肝肾综合征。米多君已被证实可改善顽固性腹水患者的临床转归和生存率。非选择性β受体阻滞剂(NSBBs)在难治性腹水中的应用存在争议，在严重或顽固性腹水的情况下应谨慎使用。应避免使用高剂量的NSBB（如：普萘洛尔80mg/d）。目前不推荐使用卡维地洛。
四、腹腔穿刺放腹水
放腹水可直接缓解因大量腹水所引起的相关症状，但放腹水并没有去除根本原因，且存在一定并发症，放腹水的并发症主要有电解质紊乱、低血压休克、消化道出血和诱发肝性脑病等，故放腹水需掌握一定指征。一般认为：当患者高度腹胀腹痛、引起呼吸喘憋；患者存在严重腹外疝；患者出现肝肾综合征；患者存在严重腹腔感染需要腹腔灌洗时可考虑放腹水。每次放腹水量不可过多，美国指南建议以每次不超过-ml为宜，我国民众的体质量较小，故每次放腹水的量应低于此标准。每放0ml腹水需同时静脉输注6-8克人血白蛋白，以防循环功能障碍。
五、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）
TIPS属侧门腔静脉分流，适用于需频繁腹穿放腹水的肝硬化患者，也可作为肝移植患者的过渡治疗。研究显示，TIPS不仅能降低门静脉压力，缓解腹水，而且能改善尿钠排泄和肾脏功能。TIPS的主要并发症是肝性脑病，治疗时需严格掌握适应证和禁忌证，并与患方有效沟通。
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